Anın içinde eleştirme gereği
Pandemi sürecinde herkes gibi olagelen üzerine düşünürken, şehirciler olarak, biz de pandeminin meslek alanımızla, araştırma alanlarımızla ilgisini, bir başka ifadeyle pandeminin günümüz mekanlarıyla - mekansal ilişkilerle bağını kavramaya çalışıyoruz. Hem dünya genelinde hem de Türkiye'de süreç nasıl gelişti, nasıl ve hangi nedenlerden ötürü yönetilemiyor, bunu anlamaya çaba gösteriyoruz. Konuyla ilişkili olabilecek geçmişteki çalışmalarımızı yeniden gözden geçiriyoruz, doğru yanları neler, eksik-hatalı yönleri neler diye bakıyoruz. Pek tabi, dünyayı yeniden keşfetmeye de gerek olmayan verili, yazılı, çizili afet-risk planlama ve politikalarının neden uygulanmadığını da sorguluyoruz. Kapitalist kentleşme ile pandemi arasındaki durumu açıklayabilir çalışmaları yeniden gözden geçiyor ve bunlarla birlikte bir yeniden ilişkilendirme yaparak eleştirel gerçekçi bir tahlil yapmaya çalışıyoruz. Kuşkusuz, anın içinde - pandemi anında- olduğumuz için tahlilleri analitik ve kapsamlı bilgi üretmek için oldukça erken. Olgu Çalışkan’ın[1]söyleşi esnasında şu an bir iddiada bulunmanın aceleci, erkenci veya indirgemeci olacağı yönünde bir tespiti var. Alışveriş merkezlerinin akıbeti ne olacak, kentler nasıl biçimsel değişiklikler geçirecek, ekoloji-doğal alanlarına ilişkin koruma politikalarını yeniden mi ele alınacak, ya da bu politikaları göz ardı eden, daha doğrusu bu politikaları bilinçli olarak reddeden uygulamalara dair ne yapılacak, ne yönde nasıl değişiklikler olacak; tüm bunları şimdiden ve keskin ifadelerle tanımlamak mümkün değil. Ancak, anda tartışılması gereken meseleler var. Anın içinde de olsak bir söz söyleme, soruna işaret etme gereği var. Bu bağlamda, ele almak istediğim konu şehir hastaneleri ve bu büyük ölçekli kentsel projelerin pandemi dolayısıyla meşruiyet kazanımı sorunu. Bilindiği gibi, hegemonya ve karşı hegemonya zamansal olarak değişen, yerleşen, yeniden yapılanan bir kavram. Bu çerçevede, şehir hastaneleri sürecini örnekleyerek, anın içinde eleştiri yapmanın önemine değinmek istiyorum.
Kapitalist kentsel mekan üretimi pratiklerinin pandemi - salgın temelli meşruiyeti
Virüsün yayılma coğrafyasına baktığımızda bulaşı merkezlerinin bulaşı yoğunluğundan kaynaklı biçimde ağırlıklı olarak kentsel alanlar olduğunu görebiliyoruz. Bu, nüfus yoğunluğu ile de açıklanabilir bir mesele değil; virüsün yayılmasını tetikleyen kapitalist kentsel mekan ilişkileri. Salgının yaygınlığının ve kontrol edilemezliğinin bizzatihi nedeni olan kapitalist kentsel mekanların ve mekan üretim süreçlerinin, salgınla mücadelede araç veya çözüm olarak kullanılması içsel bir çelişkiye işaret ediyor. Bir kapitalist kentsel mekansal örgütlenme formu olarak şehir hastaneleri de bu salgının ortaya çıkışında dolaylı, ancak ekonomik-politik nedensel bağ ile doğrudan ilişkili olan alanlardan. Salgınla mücadele kapsamında bu projelerin kalıcı meşruiyet elde etme ve dahası eleştiriden ari hale gelme tehlikesine karşı, şehir hastanelerini anda [salgın anında / kriz anında] değerlendirmek gerektiğini düşünüyorum.
Kriz mekanı hastaneler
Bilindiği gibi, bulaşı sonrası hastalık semptomları ortaya çıktığında ilk aşamada evde karantinada, daha sonraki ileri aşamalarda, solunum sorunları arttığı durumda, bu ihtiyacın önemli bir noktaya ulaşması halinde hastanelerde tedavi sürdürülüyor. Sonuç olarak diyebiliriz ki, pandemi ilanı ile birlikte kriz merkezi sağlık hizmet mekanları, hastaneler.
Bu yazının amacı, hastaneleri tümden analiz etmek değil; siyasal iktidar AKP’nin sağlıkta dönüşüm politikasının bir ürünü olan, büyükçe de yapılı çevre ürünleri olan, şehir hastanelerini kısaca çözümlemek, ve salgın sürerken şehir hastanelerinin nasıl algılanmaya başladığını, iktidarın bu alanları kullanma yoluyla siyasi gündemi - toplumu nasıl manipüle etmeye çalıştığını, zorunlu koşullar çerçevesinde toplumun bu politikaya, mekana nasıl içerildiğini ortaya koymak.
Salgınla mücadele anında iktidar ilişkileri çerçevesinde şehir hastanelerini düşünmek
Salgınla mücadele anında şehir hastanelerini kapasiteleri, büyüklükleri, yeni inşa edilmiş olmalarıyla, yeni tıbbi teçhizatı vesaire ile doğru, gereksinim duyulan projeler olduğunu düşünerek meşru kabul edemeyiz. Neden? Cevap aslında, şehir hastanelerinin (projeleri) ne olduğunda yatıyor.
Şehir hastaneleri projesi nedir?
AKP döneminde bilindiği gibi, kamu hizmet alanları, saraylar, adalet sarayları, bakanlıkların yeniden organizasyonu ile büyük bir değişim geçirdi. Hastaneler de kamu sağlık hizmetleri başlığı altında bu dönüşümün yapısal olarak önemli bir başlığı oldu. Şehir hastaneleri, Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında Kamu-Özel Ortaklığı modeli ile uygulamaya konulan önce Entegre Sağlık Kampüsleri olarak adlandırılan, daha sonrasında bu adı alan projeler olarak sağlık hizmet alanında önemli bir değişim- dönüşüm yaratan, sağlık hizmet alanlarını metalaştıran projeler olarak yeni yapılı çevre üretiminin bir veçhesidir. Öte yandan, AKP döneminde mülksüzleştirme yoluyla aşırı birikimin oluşması sağlayan kentsel müdahaleler gerçekleştirilmiştir. Şehir hastaneleri projeleri de bu bağlamda, mülksüzleşme yoluyla sermaye birikimi yaratan müdahale tiplerinden biridir. Bu proje ile, yeni yapılı çevre üretimi yoluyla sermaye birikiminin sağlanması amacıyla farklı coğrafi peyzajlar üreterek, kamu sağlık hizmet alanlarının yeniden inşası ve işleyiş değişikliği söz konusudur. Böylelikle, üretilen maddilik ve sermaye ilişkileri üzerinden güç hakim kılınmaya çalışılmaktadır. Tam da pandemi sürecinde, AKP bu mekanlar üzerinden iktidarını diri tutmaya çalışmakta, bu alandaki kentsel müdahalelerini meşru kılmaya çalışmaktadır.
Meşruiyet ne üzerinden kurulur, ne amaçla? Şehir hastanelerinin finansal kurgusu ile ortaya çıkan kentsel mekanın değişim değeri ve temel sağlık hizmeti sunumu bakımından hastanenin sahip olduğu değer
Şehir hastanelerinin kurgusu üzerine kısa bir değerlendirme yaptığım yazıdan hareketle, kısaca projenin ekonomik modelini aktarayım:
“Şehir hastaneleri projeleri yap-kirala-devret modeli ile, kamunun araziyi sağladığı bir alanda ihaleyi alan inşaat şirketinin yapıyı/kampüsü tamamlaması sonrasında devletin hizmet sunduğu ama hastanedeki muhtelif hizmetler ile inşaat maliyeti için şirkete 25-28 yıl süre ile yıllık kira ödeyeceği şekilde kurgulanmış olup, bu çerçevede de kira bedelinin 25-30 milyar doları bulacağı hesaplanmaktadır. Tahmin edilebileceği üzere, büyük ölçekli bu projelerin finansmanında ihaleyi alan şirketlerin borçlanması ve dış kredilere başvurması kaçınılmaz bir husus. İlginçtir ki, bu noktada, sermayenin borç ödeme/ödeyememe riskini de devlet üstlenmektedir ve bu projelere hazine garantisi sunulmaktadır. Sermayeye sunulan avantajlar bununla da bitmiyor: kredi bulmada devlet aracı oluyor, vergi muafiyetlerinin yanı sıra inşaat sonrası süreçte sermayeye hizmet alım garantisi ve hastanelerde %70 hasta doluluk oranı - yurttaşı müşteri gören anlayışın vaadi olarak- taahhüdü veriliyor. Hastane yerleşkesi içerisindeki -tam olarak netleşmese dahi - tüm ticari (ticaret - alışveriş merkezi - otel vs.) yapıların işletmesi de ihaleyi alan şirkete bırakılmaktadır. Özetle, söz konusu yatırımdaki tüm risk ve borç kamuya yüklenirken, tüm kar sermayeye bırakılmakta; devletin kendi kaynaklarıyla gerçekleştirebileceği proje, maliyetinin kat be kat üzerinde bir hesap ile kamu uzun erimde borçlandırılmakta ve böylelikle uluslararası sermayeye eklemlenilmektedir.”[2]
İktisat ve emek çalışmaları alanında bu konu üzerine araştırmalar yürütülmüştür. Bugünlerde, bu çalışmalara yeniden bir başvurmak gerekiyor (Bknz. Türkiye’de Sağlıkta Kamu-Özel Ortaklığı Şehir Hastaneleri[3]).
Meşruiyet bu iki tür değerin çatışması, iç içe geçmesi üzerinden kuruluyor. İkinci boyutun, üretilen hastane mekanının kullanım değeri üzerinden salgın anında artan değeri karşısında birinci boyut ile eklemlenme hali, projenin toplum yararına aykırı yapısal ve finansal kurgusunu da örtülü hale getirmektedir.
Mülksüzleştirme Ağlarına Şehir hastanelerinin eklemlenmesi
Şehir hastaneleri projesinin amacı kamu sağlık hizmeti özelleştirmesinin çok ötesinde. Proje ile kamu sağlık hizmetinin tasfiye edildiği/edileceği görülmektedir ve bu proje dolayımı ile sağlık alanlarının ve sağlık hizmetlerinin sermaye birikim süreçlerinin mevzusu haline getirildiği görülmektedir. Yukarıda aktarılan proje finansman kurgusuyla mülksüzleştirme yoluyla sermaye birikimi yaratılmaktadır. Mülksüzleşme yoluyla sermaye birikimi, AKP döneminde büyük ölçekli kentsel altyapı, enerji, ulaşım, alışveriş merkezleri, konut gibi projelerin üretilmesiyle elde edilmektedir. Şehir hastanelerini merkeze alan bir ağ haritasında bu proje ile hangi sermaye gruplarına kaynak aktarıldığı aşağıdaki görselde gösterilmektedir.
Yukarıdaki ağ haritasını 2017 yılı sonunda üretmiştim, bunun güncellenmesi gerektiğini not edeyim. Taşeron ve/ya alt yüklenici şirketler vs. bilgileri de eklenerek ağın genişliği, yaygınlığı daha da arttırılabilir. Böylelikle, daha hassas, net bir tablo ortaya konulabilir. Ama bu haliyle dahi sermayenin kimlere aktarıldığı, kesişen ortaklıklar/sermaye grupları anlaşılabiliyor. Özetle açıklanan finansal kurguyu ve sermaye ilişkilerini her daim akılda tutmak gerekiyor. Şehir hastaneleri projeleri ile birlikte gerçekleştirilen kamu sağlık hizmetinin tasfiyesi, Türkiye’nin bugün salgınla mücadeleki en zayıf noktalarından biri. Çelişki bugün daha da belirginleşti. Şehir hastaneleri projelerinin icadı dolayısıyla, siyasi iktidarın salgınla mücadelede hareket kabiliyeti sınırlı. Etkili politika ve program üretilememesinin temel sebeplerinden biri sağlık sistemindeki dönüşüm ve bunun büyük bir ayağı olan şehir hastanelerinin finansal kurgusu.
Tüm dünyada bugün neoliberalizmin krizi daha da güçlü olarak tartışılıyor ve sağlık hizmetinin kamusal olarak sunumunun gerekli olduğu, bu bakımdan bir sistemin zorunlu olarka dönüşüme uğrayacağı öngörülüyor. Zira salgınla mücadelede başarılı örneklerin ortak özelliklerinden birinin kamusal sağlık sistemine sahip olmaları. Hal böyleyken, Türkiye’de şehir hastaneleri projeleri kamu sağlık sistemini alaşağı eden bir sisteme tekabül ediyor iken, neden devam ettirilsin?
Sağlık hizmet bölgeleri ve şehir hastaneleri ilişkisi: Bölgesel ilişkideki mantıksızlık
Türkiye genelinde şehir hastanelerini sağlık hizmetlerinin bölgesel sunumu bakımından değerlendirirken, acaba bölgesel bir değerlendirme yapılmış mı, bir ilişkisellik mevcut mu diye insan bir düşünüyor ama yok. Yapılmamış. Sağlık Bakanlığı tarafından 2015 yılında 30 bölge Türkiye Sağlık Hizmetleri Bölgeleri olarak belirlenmiş. Ancak, belirlenen bu bölgelerle şehir hastaneleri projelerinin dağılımı arasında bir ilişki söz konusu değil. 30 sağlık bölgesi kararı ile ŞH projeleri birbiriyle uyarlı değil. İllere göre belirlenen şehir hastanelerinin yatak sayıları ve nüfuslarına bakıldığında yatak kapasitesinin yerleşim işlevine ve nüfusuna göre belirlenmediği, projelerin kapasite planlamasının neye göre yapıldığının açık olmadığı, bir başka ifadeyle planlama açısından rasyonel bir kriterin üretilmediği (özel hastane ve hizmete devam edecek hastanelerin yatak kapasitesinin bilgisi ile daha net bir değerlendirme yapmam mümkün olabilir), projelerin yapım önceliği ve kapasitesi açısından çelişkiler içerdiği dolayısıyla projelerin başka siyasi belirlenimlerle gerçekleştiği anlaşılmaktadır. Genel olarak bir kuralsızlığın hakim olduğu, bu nedenden ötürü de her ne kadar 30 ŞH projesinin programda olduğu belirtilse de projelerin tüm kentlerde gerçekleştirilebileceği izlenimi oluşmuştur. Hastanelerin, bölgesel ve mekansal ilişkiselliklerle bütünlüklü biçimde kurgulanması gerekirken, şehir hastaneleri özü itibariyle, proje temelli yaklaşımlarla ele alınarak gerçekleştirilmektedir.
Şehir hastaneleri projesi iki yönlü çok odaklı kentsel dönüşüm süreci
Bilindiği gibi, şehir hastaneleri projesi iki yönlü bir yaratıcı yıkım sürecinin sadece bir parçası veya bir yönü. İki yönlü değişim şöyle gerçekleşmekte: Bir yanda hastaneler ortak birer yerleşimde (şehir hastaneleri) gereğinden çok büyük alanlarda yeniden inşa edilmekte, diğer yanda da halihazırda hizmet veren hastanelerin boşaltılarak, yıkımı planlanmaktadır. Dahası, tahliye edilerek yıkılan/yıkılması amaçlanan kamu hastanelerinin arazilerinin mülkiyetinin de, yeni yapılı çevre üretimi amacıyla ŞH projesini inşa eden şirkete devredilmesi, proje mantığının gölgede bırakılmaması gereken mülkiyet değişimi temelli önemli bir boyutu. Böylelikle, kentin merkezi alanlardaki değerli kentsel kamu arazilerinin el değişimi de gerçekleştirilmeye çalışılmaktadır. Büyük ölçekli bu kentsel projenin çok odaklı kentsel mekanı yeniden üretmeye dönük etkileri ortaya çıkmakta.
Yatak kapasiteleri nasıl değişiyor?
Şehir hastaneleri projeleri ile kentlerde hastane (yatak) kapasiteleri ya artmamakta, ya da çok sınırlı miktarda artmaktadır. Örnekleyecek olursak, Ankara’da iki şehir hastanesi yapımı ile 13 kamu hastanesi kapatılacak. Görsel 2’de kapatılacak olan/kapatılan hastaneler ile şehir hastanelerinin yerleri gösterilmiştir.
Yatak kapasitelerine bakıldığında, Şehir hastaneleri ile (Bilkent - 3804, Etlik - 3566) toplam yatak sayısı, 7370 yatak kapasitesi mevcut. Kapatılacak olan 13 kamu hastanesinin toplam yatak kapasitesi[4] 6590. Kamunun sahip olduğu 6590 yatak kapasiteli hastane alanı atıl hale getiriliyor. Artılar-eksiler, aradaki fark 780. Bu yatak kapasitesi ortalama 200-300 yatak kapasiteli 2-3 tane orta ölçekli hastanenin yapımına karşılık gelmekte. Peki, bu 3 tane hastane kentsel gelişme gözetilerek bu alanların merkezlerinde yapılamaz mıydı? Yapılabilirdi. Ama ne şehir hastaneleri gibi biçimsel “büyüklük”- cismanilik üzerinden bir güç temsil edilebilirdi, ne de bu büyüklüğün beton metrekaresi üzerinden ortaya çıkan bir sermaye birikimi yaratılabilirdi.
Sorular: Halihazırda merkezi alanlar içerisinde faal olabilecek hastaneler neden kapalı? Salgın sürecinde, kapatılan kamu hastaneleri neden açılmaz? Hızla yeniden kullanılabilir hale getirilebilir hastane alanları gündem olmazken, neden yeni hastane yapımları gündeme gelir/getirilir?
Salgın sürecinde hastane ve yoğun bakım yatak kapasiteleri (doluluk oranları nedir? ihtiyaç ne kadar?) hakkında net, güncel verilere erişebilseydik belki birkaç soru daha üretebilirdik ama güvenilir bilgilerden yoksun olduğumuzdan buna devam edemiyoruz.
İnşa edilen şehir hastaneleri ve yıkılması planlanan hastanelerin kentsel alana çok odaklı, içe ve dışa patlamalarla (Görsel 3’te grafik olarak temsil edilmeye çalışılmıştır), bir etki yarattığını/yaratacağını belirtmeliyiz. Bu noktada ayrıca not etmek gerekir, kentsel mekanın hastanelerin yeniden örgütlenmesiyle ilişkili dönüşümünde sadece kamu hastaneleri ve şehir hastaneleri projelerini ele almak da mümkün değil, bu bağlamda özel hastanelerin de süreçteki rolü, mekansal etkileri de dikkate alınmalıdır.
Özel hastaneler eleştirisi, her ne kadar burada çok detayına görmeyecek olsak da, bu yazının sorunsalıyla yakından ilişkili. AKP döneminde özel hastane sayılarının hızla arttığını Görsel 4’teki grafikten izleyebiliyoruz. Bir dönemselleştirme çalışmasıyla, AKP dönemi artan hastaneler “mega özel hastaneler” dönemi olarak adlandırılıyor (Hamzaoğlu, 2014). Özel hastanelerin nasıl ve kentin hangi bölgelerinde yer seçtiği, hangi araçlarla, hangi sermaye ilişkileri ile kontrolsüzce arttığı tartışılmalı. Hamzaoğlu[5]’nun çalışmasının kaynakçalığıyla, bu hızla artış sonraki aşamada, şehir hastanelerinin dengeleri değiştirdiği durumda, nasıl değişim gösterecek ve nasıl adlandırılacak, “aşırı/hyper özel hastaneler” şeklinde mi? bilemiyoruz.
Bu yazının çerçevesinde iki soru sorabiliriz: i) Şehir hastanesinin olumsuz etkileri daha da belirginleştiğinde özel hastane artışının olup olmayacağı, ii) Salgın sürecinde, pandemilerin devam edeceği öngörüsü ile özel hastanelerin durumunun ne olacağı; Aşırı özel hastaneler evresine mi geçeceğiz? Yoksa kamucu sağlık politikaları egemen olacak ve bir azalış mı yaşanacak, göreceğiz. Bunu analiz etmek, şimdiden zor.
Hastane alanlarının mekansal örgütlenmesi için merkezi yerler kuramını hatırlayalım
1930’larda ortaya atılan ve şehir planlamada uygulanagelen Christaller’in Merkezi Yer Kuramı bence halen geçerliliğini korumakta. Bu kurama göre, sosyal donatılar yerleşmelerin örüntülerine, demografik ve işlevsel özelliklerine göre merkezde yer almaktadır. Konu, oldukça basit ve mantıklı. Sosyal donatı alanlarından biri olarak, sağlık hizmet alanlarının da yeri ve kapsamı, yerleşimin büyüklüğüne, işlevine göre dengeli ve nüfusa uyarlı olarak belirlenmektedir. Hastanelere dair planlama ilkeleri, merkezi iş ve hizmetler içerisinde yer alması, kolay erişilebilirlik, ucuz erişilebilirlik, sonucu bakımından kaliteli hizmet sunumunun sağlanmasıdır. Buna dair de uygulamayı yönlendirmek üzere birtakım standartlar oluşturulmuştur. Ama Türkiye’de bu standartların özellikle son dönemde pek dikkate alınmadığı söylenebilir. Çünkü bu dönem standartların, kuralların aşındırıldığı bir dönem. Şehirciliği salt standartlarla işleyen bir meslek alanı olarak görmüyorum, ama bu standartlar kulak memesi kıvamını yakalamayı sağlıyor.
Diğer taraftan, 2014 yılında yürürlüğe giren Mekansal Planlar Yapım Yönetmeliğinde, şehir hastaneleri “sağlık kampüsleri” adıyla, planlamada yasal bir zemin elde etmiştir. Bu Yönetmeliğe dair eleştiriler çok. Noktasal olarak sağlık tesis alanlarına bakıldığında, birinci kademe sağlık tesisleri haricindeki yerlerde, devlet hastaneleri, ihtisas hastanelerindeki standart yatakbaşı alan 130m2 iken, sağlık kampüslerinde yatak başına belirlenen alan 220m2 olarak belirlenmiş. Ek olarak, Yönetmelikte “asgari alan büyüklükleri dikkate alınmak kaydı ile bu Yönetmelikteki standartlarda belirlenen asgari alan büyüklüklerine tabi olmaksızın imar planlarında belirlenebilir.” denilerek de imar planları yapımı yoluyla standartlar üzeri olarak ek inşaat alanı yaratma yetkisi tanınmıştır. Şehir hastaneleri de bu yasal değişikliklerden yararlanılarak, yapılı çevre üretiminde kuralsızlığın, serbestliğin en ileri örneklerinden. Bahsi geçen Yönetmelik hükümleri, büyüklüğün (fazla inşaat alanı yaratımının) kaynağı. Standartlar aşırı yada standartlar ötesi biçimsel durum esasen sermayenin mekansal ayarı/ayarsızlığı.
Şehir hastaneleri projeleri, merkezi yerler kuramına aykırı bir oluşumdur ve Covid19 salgını göstermiştir ki, “şehircilikte benimsediğimiz sağlık hizmet alanlarının örgütlenmesindeki dengeli olarak mekansal dağılım, sağlık alanlarının biçimsel ölçeği ve erişilebilirliği bir kez daha anlam kazanmıştır. Büyük ve sınırlı sayıda yeni hastaneler yapmak ve insanları bu sınırlı mekanlara yönlendirmek yerine, (öngörülen) vaka sayılarına göre yerleşimlerde küçük ve kent bütününde yaygın olan sağlık hizmet alanları (altyapısı ve tıbbi teçhizata uygun) kurgulanmalıdır. ”[6]
Şehir hastaneleri kent çeperlerinde
Görsel 5’te 18 kentteki şehir hastaneleri projelerinin konumları gösterilmiştir. Proje mantığından da bildiğimiz üzere, söz konusu ŞH projeleri kent çeperindeki kamu mülkiyetindeki arazilerde gerçekleştirilmektedir. Projenin finansal-mülkiyet ilişkileri kurgusunu hatırlayacak olursak, kent çeperlerindeki kamu arazilerine el konulması ve bu alanların çevresiyle birlikte el değiştirmesi söz konusudur. Kısaca, şehir hastaneleri kent çeperlerindeki değişimin ve dönüşümün, yeni yapılı çevre üretim süreçlerin tetikleyici unsurlarıdır/unsurları olacaktır.
Merkez-çeper ilişkilerini başlı başına değiştirecek olan bu projeler, kamuya ve topluma büyük maliyetler yaratmaktadır. Bunun yanı sıra, projeler dolayısıyla mekansal-sınıfsal eşitsizlikler de derinleşmektedir. Şöyle ki, Ankara, Mersin, Adana örneklerinde gördüğümüz üzere, bu değişim sonrası, yoksul kesiminin hastaneye erişimi çok daha zorlaşmıştır.
Hastanenin mekansal ilişkileri: Şehir Hastaneleri projeleri ile değişen pratikler
Hastane mekanları, salt birer yapı değildir ve tekil biçimde düşünülemez. Hastaneler merkezi yerler kuramının da altlık olarak sunduğu üzere, çevresi ile birlikte ele alınması gereklidir. Hastane alanları hastaların kolayca erişiminin sağlanması bakımından önemli olmakla birlikte, bu alanı gündelik olarak kullanan hastane çalışanlarının da mekanla ilişkisi dikkate alınmalıdır. Dolayısıyla, hastane alanlarının değişimi (mevcut olanların yıkımı ve kentin başka bir bölgesinde yeni hastane alanları yaratımı ile) basite indirgenemez, çok yönlü mekansal-toplumsal etkileriyle birlikte düşünülmelidir.
ŞH projesi ile birlikte, büyük ölçekli olarak, işgücünün coğrafi hareketliliği değiştirilmektedir. Kapatılan hastanelerde çalışanların işyerleri, işyeri coğrafyaları değişmekte ve dolayısıyla emekçilerin gündelik olarak sürdürdükleri kurulu, rutin işyeri - konut ilişkileri de köklü bir değişime zorlanmaktadır. Söz konusu çalışma alanındaki gerek kamu personeli olan güvencelilerin (süreklileştirilmiş OHAL yetkileri ile “sınırlı güvenceliler”), gerekse çalışma alanındaki güvencesizlerin (kamu taşeron şirket çalışanları, hastane içi özelleştirilen sağlık hizmetleri çalışanları) çalışma koşulları dikkate alındığında, bu değişime tabi olmak politik ve ekonomik açıdan zorunlu bir durum.
Sağlık sektörüne bağlı diğer arazi kullanımlarının ve bunların mevcut dengesinin, ilişkiselliğinin bozulması ve bunların yeniden üretilmesi (medikal, eczane gibi ticari kullanımlar, konaklama ve merkezi diğer işlevler) projenin hesap kitabı içerisinde görünmez biçimde var. Çeperlerde inşa edilen hastaneler sonrası, sağlık emekçileri ve yurttaşlar için yeni ulaşım problemleri (artan yolculuk süresi-yoğunluğu) ve maliyetleri de ortaya çıkmaktadır.
Şehir hastanelerine ulaşım: Yeni ulaşım pratikleri ve yol yapımı/inşaatı üzerinden siyasi konumlanma
Şehir hastanelerinin yapımı parçacıl şekilde proje alanına sair olmak üzere sıradan plan kararlarıyla/plan değişiklikleriyle (Ankara örneğindeki iki ŞH proje alanında olduğu gibi) gerçekleştirilmektedir. Bu hastaneler kent bütününde yapılan planlarda yer almadığından, ulaşım-altyapı bağlantıları da bu nedenle ve haliyle düşünülmemiş, hesap edilmemiş durumda. Dolayısıyla, mevcut ulaşım kararları ve organizasyonu da büyük ölçekli bu kentsel değişim için uyarlı değildir. Mevcut ulaşım altyapısı, planda olmayan bir kamu (sağlık) hizmet alanı, planda olmayan büyük ölçekli bir kentsel proje karşısında bu projenin işlerliğine elvermiyor. Ölçeğe göreli biçimde, sağlık hizmetinin de niteliği itibariyle erişilebilirlik özelliğinin önemli/kritik olduğundan bahisle büyük ölçekli ulaşım bağlantılarının inşa edilmesi gündeme geliyor/getiriliyor.
İlginçtir ki, gözlemsel olarak sahip olduğumuz bilgileri ile söylenebilir ki, hastanenin ulaşım ihtiyaçları da hastane inşaatı biraz maddi olarak (algılanabilir olup) kendini gösterdikten sonra ya da bitmeye yakın gün yüzüne çıkıyor ve bir polemik konusu veyahut rüştünü ispat etme olayı haline geliyor. Yol yapımının stratejik politik zamanlamasını şöyle yorumluyorum. Maddi olarak “hastane” varlığı ortaya çıkmak üzereyken, artık buna dair ihtiyaç duyulan diğer inşaatların da yapımı meşru hale getirilmeye çalışılıyor.
Duble yol yapımından, köprü yapımı ve “hastane yolu” yapımına; yol yapmak her daim siyasi güç elde etmenin bir aracı. Ölçek de devreye girince, büyük bir “sağlık hizmeti” için “büyük ölçekli” yeni ulaşım bağlantıları üretmek büyük bir iş-inşaat kalemi, proje bağlantılı sermaye birikim süreci ortaya çıkıyor. Ankara’da Gökçek, Bilkent Şehir Hastanesi için ODTÜ Ormanından ve AOÇ arazisinden, koruma statüsü olan alanlardan yeni yollar planlayarak ve alelacele inşa ederek rüştünü ispat etmeye çalıştı; onun bu performansı, netice itibariyle siyasi ikbalini korumaya yetmedi ama orman alanı, tarım alanı yok edildi. Bu doğal ve korunması gerekli alanların tahribi “anda” hareket olmadığında, hızla müdahale gerçekleştirilerek iktidarın amacına ulaşmasına yetiyor.
Bugünlerde konu yine bir şehir hastanesinin yolunu yapmak. Bağlam farklı, i) Proje: İstanbul Başakşehir Şehir hastanesi, ii) Yerel yönetimlerde iktidar yapısı değişti: İmamoğlu başkan ve iii) zaman: Covid19 salgını ile mücadele dönemi. Ama sonuç aynı. “Şehir hastanesi yapımında emeği geçenlere teşekkür”, “yol yapımını aksatan/engelleyen senin bürokratın (AKP’nin yeni Ulaştırma Bakanı)” açıklamaları, siyasi olarak konumlanmayı gayet açık ediyor. Değişen bir durum yok. Bağlantı yollarının yapımı ve projeyi sahiplenme, haliyle projeyi eleştirme hakkı, AKP’yi ve sermaye birikim süreçlerini eleştirme hakkı tanımıyor. Dolaylı biçimde şehir hastaneleri projeleri desteklenerek, siyasi iktidarla ortaklaşa biçimde bu projeler toplum nezdinde meşru kılınmaya çalışılıyor. Anda söz söylemek gereği de işte buralarda yatıyor.
Biçim ve virüs bulaşısı üzerine tartışmalar
Kentsel, biçimsel yoğunluk, yapıların kütlesel büyüklüğü covid 19 bulaşısını nasıl etkiliyor (ki ezbere biliyoruz, kalabalık olarak bulunulan yerlerde bulaşının artma ihtimali çok yüksek, bu yüzden de evlerde izolasyon halindeyiz), nasıl etkilemiş olabilir ve durum önümüzdeki dönemde nasıl değişimleri beraberinde getirebilir, soruları çokça tartışılan bir boyut. Bu bağlamdaki tartışmayı kriz mekanı olan hastanelere, bu yazının konusu şehir hastanelerine doğru çekmek isterim.
Salgın anında, şehir hastanesindeki sağlık emekçilerinin durumu
Salgın öncesi şehir hastaneleri tespitlerimizde, en azından kendi adıma söyleyeyim, bir ani durumda, depremde büyük yıkım yaşandığı bir anda şehirde ulaşması zaten güç olan hastanelere erişimin nasıl olacağı üzerineydi. Böylesi bulaşıcı bir hastalık, salgın durumunda şehir hastanesinde durumlar ne olur diye düşünmemiştim. Genel tespitlerimiz, Sağlık Emekçileri Sendikasının da Tabipler Birliğinin yaptığı çalışmalardan da bildiğimiz üzere sağlık emekçilerinin şehir hastanesinde çalışırken, yapının biçimsel özellikleri dolayısıyla artan emek-zaman kapsamında artan yürüme mesafeleri, çok yorulup, yıprandıkları idi. Emeğin yeniden üretimini amaç eden bir alanın, sağlık hizmet alanının, bizatihi bu mekanın biçimsel nedenlerinden ötürü içerisinde çalışan emekçilerin daha da çok sömürülmesine neden olması oldukça çarpıcı bir çelişki. Şehir hastanesinin mekanı olağan durumda bu kadar sorunlara içkin iken, aşırı bulaşıcı bir virusün etkili olduğu bu salgın gibi olağandışı dönemde, emek yoğun olan salgınla mücadele döneminde şehir hastanesindeki çalışma koşullarının daha ağırlaştığı ifade edilebilir.
Covid’in şehir hastanelerinde bulaşma hızı, çapraz bulaşı oranı diğer hastanelerden farklı mıdır? (diğer hastanelerdeki durumlarla karşılaştırmalı bir analiz yapılabilir mi? Ve bu mantıklı bir sonuca/çıkarıma götürür mü bilemiyorum.) Şehir hastanelerinde kaç kişi hasta olmuştur? Sağlık emekçilerinin kaçı enfekte olmuştur? Emek yoğun bu süreci şehir hastanesindeki çalışanlar nasıl deneyimlemektedir? Bunlar belki ileriki dönemlerin soruları, şimdilik yanıt verilmesi imkansız.
Paylaşılan bilgilerin oldukça sınırlı ve güvenilirlikten yoksun olmasına karşın, Sağlık Bakanlığının yayınladığı covid 19 vakalarını gösteren Ankara haritasını (Görsel 6) incelediğimizde, haritanın covid vakalarının ikamet bilgisine dayalı olarak üretildiğini anladığımız bu haritanın başkaca bir sonucu temsil ettiğini söyleyebiliriz. Evde kalıp/kalamamaktan, zorunlu iş-hizmet üretimi dışındaki üretimlerin durdurulmamasından, sermaye talepleri doğrusunda şekillenen geniş istisnai çalışma alanları tanımlayan sokağa çıkma yasakları, kamu sağlık hizmetinin güçlü olmayışından temellenen birçok sebeple birlikte salgın sonuçları itibariyle sınıfsal olarak gerçekleşiyor. Türkiye’deki durumu da İSİG Meclisi raporu[7] ve DİSK-Ar öncül çalışmalarla, bilgilerle ortaya koymaktadır. Coğrafi olarak Ankara’daki vaka dağılımını gösterir Görsel 6, salgının Ankara’daki sınıfsal olarak nasıl gerçekleştiğini göstermektedir. Ağırlıklı olarak yüksek gelir grubunun yaşadığı güneybatı Ankara’daki vaka yoğunluğu belirgin biçimde seyreklik gösterirken, geri kalan kısımda, görece düşük gelir gruplarının yaşadığı kentsel alanlarda daha fazla vaka yoğunluğu ve yaygınlığı görülmektedir. Bununla birlikte, Bilkent Şehir hastanesi yakın çevresinde coronavirüs vaka yoğunluğunun olmadığı gözlemlenmiştir. Bu durumda, birkaç çıkarımda bulunabiliriz. Birincisi, kentsel merkezi alanda, kolayca erişimin sağlanabildiği Sıhhiye bölgesinde yer alan Ankara Numune Hastanesi, Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Dışkapı Çocuk Hastanesi, Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi ile Ulus Devlet Hastanesinin kapatılması hatalıdır. İkincisi, şehir hastanelerinin genelindeki olan bir sorun, yer seçimi sorunu, Bilkent Şehir Hastanesi özelinde açığa çıkmıştır. Şehir hastanesi ile vaka yoğunluğunun oluştuğu kentsel alanlar arasındaki uzaklık, sınıfsal eşitsizliğin salgın sürecinde daha da derinleştirildiğine dair bir mekansal gösterge. Merkezdeki kamu hastanelerin kapatılıp Bilkent şehir hastanesine taşınmasıyla birlikte yurttaşlar, şehir hastanesine ulaşmak daha fazla yol-zaman kat etmek zorunda bırakılmıştır. Salgında, artan ulaşım süresi ve artan hareketlilikle virüsün daha da yayılması muhtemel olup, salgınla mücadelede bilhassa erişimin etkin ve kısa sürede olması gerekliliği ortaya çıkmıştır. Bu tespitler daha fazla verilerle desteklenmeli, bunların biraz aceleci birer tespit olduğu eleştirisi yapılabilir. Ama, bu noktadaki amacım, Görsel 6’ya bakılarak sınıfsal bir sorun izlenmediği yönünde yapılan tespitlere bir itiraz sunmak.
Son notlar:
● Bu yazının gayesi, birlikte düşünce pratiği üretmek ve şehir hastanelerini tartışabilmek için bir altlık sunmaktı. Bir tartışma metni olarak değerlendirilebilir. Sermaye krizini aşmak için emek sömürüsünü arttırarak yeni bir form - yol, çözüm arayışına gireceği kriz tartışmaları içerisinde vurgulanan bir husus. Bu yeni formun emeğin lehine olarak biçimde gerçeklemesinin imkanlarını ancak ve ancak toplumsal mücadeleyle ve “anda” düşünerek, fikir geliştirerek yaratabiliriz.
● Salgın anında şimdi hastane hastanedir; şehir hastanesi, devlet hastanesi ve özel hastanenin farkını mı tartışacağız, demeyelim. Çünkü bu süreç, bu kriz anı tam da biçimlere ve süreçlere dair düşüncemizi belirliyor ve bu süreç neticesinde bu düşüncelerimiz kalıcılaşabilir. Bilindiği üzere, hegemonya inşası çok dinamik bir zemine sahip. Bu sebeple, iktidarın ve kapitalizmin durumdan vazife kentsel müdahalelerini meşru kılma hamlelerine karşı eleştirel düşünceyi korumak gerekiyor.
Teşekkür:
Gencay Serter, Ayhan Erdoğan ve Ender İplikci’ye değerlendirmeleri ve katkıları için teşekkür ederim.
[1] Çalışkan, O. & İnal-Çekiç, T., Salgın Sonrası Şehi̇rci̇li̇k Üzeri̇ne, link: http://kenthali.org/yazi-detay.php?entry_id=54
[2] Kimyon-Tuna, D. (2018). “İnşa Edilen Şehir Hastanelerinin Maksadı ve Ankara’ya Etkileri”, ODTÜ Mezunlar Derneği Bülteni, Nisan 2018.
Kimyon-Tuna, D. (2017) “Şehircilik Açısından Şehir Hastaneleri Sorunu”. Şehir Hastaneleri Sempozyumu (16.12.2017). TMMOB Ankara İl Koordinasyon Kurulu, Ankara.
[3] Kayıhan Pala (Derleyen), Türk Tabipleri Birliği Şehir Hastaneleri İzleme Grubu (Derleyen) (2018) Türkiye’de Sağlıkta Kamu-Özel Ortaklığı Şehir Hastaneleri, İletişim yayınları.
[4] “1110 yataklı Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 622 yataklı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 500 yataklı Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 635 yataklı Dr. Sami Ulus Kadın Doğum ve Çocuk Sağlığı Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 540 yataklı Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 270 yataklı Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 807 yataklı Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 188 yataklı Ulus Devlet Hastanesi, 322 yataklı Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji ve Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 202 yataklı Ulucanlar Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 574 yataklı Dr. Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile sağlık kampüsü arsası içerisinde kalan 401 yataklı Etlik İhtisas ve 429 yataklı Etlik Zübeyde Hanım Kadın Doğum Eğitim ve Araştırma Hastanesi” (Kaynak: Yataklı Sağlık Tesi̇sleri̇ Planlama Rehberi̇, 2011).
[5] Kaynak: Hamzaoğlu, O. (2014) TÜRKİYE’DE ÖZEL HASTANELER: Sermayenin Yeni Birikim Alanı ya da AKP’nin Patron Sevgisi, Toplum ve Hekim Dergisi, Cilt 29 sayı 6. p.432
[6] ŞPO (2020) Sermayeni̇n Çıkarları Düşünülerek Salgın Kontrol Edi̇lemez: Eleşti̇ri̇leri̇mi̇z Ve Öneri̇leri̇mi̇z link. http://www.spo.org.tr/genel/bizden_detay.php?kod=10108&tipi=3&sube=0
[7] http://isigmeclisi.org/20367-covid-19-salgini-doneminde-isci-sagligi-ve-...